指南制定背景与目标

• 冠心病危害大，县域患者多，县域医院诊疗能力不均衡
• 为县域医务工作者提供方案，提升诊疗水平，改善患者预后

PCI的简介及用药现状

PCI的流行病学

• 二级医院STEMI患者医嘱离院率、院内死亡率、非医嘱离院率高于三级医院
• 二级医院多项治疗率与美国有差距，需加强规范化治疗培训与质量控制

PCI的抗血小板治疗

• 常用药物：COX抑制剂、P2Y12受体拮抗剂、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
• 术前启动阿司匹林联合1种P2Y12受体拮抗剂的DAPT，GPI根据术中情况使用
• 启动DAPT前评估缺血和出血风险

DAPT

COX抑制剂

• 不可逆抑制剂：阿司匹林
  • 作用机制：不可逆抑制COX - 1，阻断TXA₂合成，抑制血小板活化与聚集
  • 适应症：行PCI术者无禁忌症均使用
  • 不良反应：胃肠道反应、出血倾向、过敏反应
  • 禁忌症：阿司匹林或NSAIDs诱发过敏、活动性消化道溃疡/出血等
• 可逆抑制剂：吲哚布芬
  • 作用机制：可逆性COX - 1抑制剂，降低胃肠出血风险，有抗凝效应
  • 适应症：老年人群及有胃肠道不适等病史患者
  • 不良反应：消化系统反应、神经系统症状、出血表现等
  • 禁忌症：活动性病理性出血、颅内出血病史、中重度肝功能损害

P2Y12受体拮抗剂

• 噻吩吡啶类：氯吡格雷
  • 作用机制：前体药物，经代谢活化后与血小板P2Y12受体结合
  • 适应症：无禁忌症且行PCI术者
  • 不良反应：皮疹、胃肠道症状、出血风险、罕见粒细胞减少
  • 合理用药：避免与奥美拉唑或埃索美拉唑联用
• 非噻吩吡啶类：替格瑞洛
  • 作用机制：直接作用于P2Y12受体，起效快，保护微循环
  • 适应症：ACS患者，尤其适用于急诊PCI等情况
  • 不良反应：呼吸困难、心动过缓等
  • 合理用药：禁止与强效CYP3A4抑制剂联用

DAPT疗程及单联抗血小板治疗

• 疗程：个体化管理，权衡出血和缺血风险，用PRECISE - DAPT评分和DAPT评分辅助决策
  • PRECISE - DAPT评分≥25分：短疗程DAPT (3 - 6个月)
  • PRECISE - DAPT评分＜25分：标准12个月疗程DAPT
  • DAPT评分≥2分：考虑延长DAPT疗程
  • DAPT评分＜2分：不再延长DAPT疗程
• 降阶治疗：换弱效抑制剂、减强效抑制剂剂量、缩短疗程、早期改用单药
• 非心脏外科手术与DAPT：择期手术推迟至完成疗程后或术后1个月，极高出血风险手术术前停药

DAPT相关出血的处理与抗血小板治疗调整

• BARC1型或2型：局部处理，维持原DAPT方案，可使用PPI预防出血
• BARC3型：
  • BARC3a型：极高缺血风险患者暂停P2Y12受体拮抗剂，中高缺血风险患者控制出血后评估重启
  • BARC3b型：暂停所有抗血小板治疗，止血后优先重启阿司匹林，谨慎评估重启P2Y12受体拮抗剂
  • 术后3个月内出血：稳定后重启DAPT，完成3个月后改单药；术后3个月以上出血：改单药
• BARC4型：CABG相关出血按围术期标准处理
• BARC5型：立即停用所有抗栓药物，抢救生命

合并血小板减少症的ACS患者处理

• 血小板计数＜30x10⁹/L：不建议继续抗血小板治疗，处理原发病，回升后重新评估抗栓治疗
• 血小板计数短期内急剧下降：暂停抗血小板治疗，查找并纠正原因后评估后续治疗

固定复方制剂

• 铝镁匹林片：含阿司匹林、甘羟铝、重质碳酸镁，减轻胃肠道反应，暂不推荐常规使用
• 氯吡格雷阿司匹林片：含氯吡格雷、阿司匹林，提高依从性，部分产品降低出血风险，基层普及度有限

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）

• 作用机制：阻断GPⅡb/Ⅲa受体，抑制血小板聚集
• 适用人群：接受PCI的高危ACS患者
• 分类：单克隆抗体、肽类抑制剂、非肽类抑制剂
• 替罗非班：作用机制、适应症、用法用量、禁忌症、不良反应、合理用药及指南建议

特殊人群抗血小板治疗策略优化

• 高龄患者：P2Y₁₂抑制剂选氯吡格雷，缺血高、出血可控可考虑替格瑞洛；DAPT疗程个体化评估
• 接受溶栓治疗的STEMI患者：未行PCI用阿司匹林联合氯吡格雷；行PCI评估后转换为阿司匹林联合替格瑞洛
• 合并AF的冠心病患者：联合抗栓，平衡风险，初始三联治疗，选氯吡格雷、NOAC，后续策略依出血风险定
• 合并PE或VTE患者：优先处理PE/VTE，初始抗凝联合阿司匹林，完成3个月治疗后择期PCI，PCI术中选比伐芦定或肝素联合GPI
• BMS术后抗栓方案：三联治疗4周，高出血风险缩短疗程加PPI
• 后续治疗：4周后停用抗血小板药物，OAC疗程依病因等评估
• 合并卒中/TIA病史患者：ACS合并缺血性卒中/TIA用DAPT 12个月；DAPT期间ICH处理及恢复策略
• 近期消化道出血病史患者：高风险预防用PPI，出血处理用PPI，DAPT期间出血按程度调整抗血小板药物，替格瑞洛出血处理策略
• 合并肾功能不全患者：重度选阿司匹林＋氯吡格雷；轻中度综合评估选方案；用ARB优先选氯吡格雷与阿司匹林联用
• 合并痛风/高尿酸血症患者：痛风发作期暂停阿司匹林用氯吡格雷，缓解后恢复DAPT，长期可转氯吡格雷单药，发作时处理及阿司匹林调整方案
• 合并缺铁性贫血患者：限制DES应用，选BMS或DCB，DES术后DAPT 12个月，高出血风险调整方案
• 合并血小板减少症患者：依血小板计数分层管理，计数下降查找病因后评估治疗

PCI的抗凝治疗

围手术期抗凝药物选择与应用

• UFH
  • 作用机制：激活抗凝血酶，增强其灭活凝血因子能力
  • 适应症：所有接受PCI的患者
  • 使用方法、禁忌症及《指南》推荐级别：见表3
  • 不良反应：出血、过敏反应、血小板减少症等
  • 合理用药：定期监测凝血时间；老年患者酌情减量并加强随访监测；药物过量用硫酸鱼精蛋白中和
• LMWH
  • 依诺肝素
    • 作用机制：高抗Xa活性、低抗IIa活性
    • 适应症：VTE预防、DVT治疗、急性不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死抗凝治疗
    • 使用方法、禁忌症及《指南》推荐级别：见表3
    • 不良反应：出血、注射部位瘀点瘀斑、过敏反应、血小板减少症等
    • 合理用药：不与某些药物联用；与其他药物联用需严密监测出血风险
  • 那屈肝素钙
    • 作用机制：抗Xa因子活性与抗IIa因子活性比值＞4，有抗血栓和促纤溶效果
    • 适应症：不稳定型心绞痛和非Q波性心肌梗死急性期治疗、血液透析中预防体外循环凝血及DVT治疗
    • 使用方法、禁忌症及《指南》推荐级别：见表3
    • 不良反应：出血事件、血小板减少症、超敏反应等
    • 合理用药：对特定治疗患者使用需谨慎；启动OAC时持续使用至INR稳定
  • 低分子肝素钠／钙：用于PCI围术期抗凝
• DTI
  • 比伐芦定
    • 药动学特点：肾功能不全者清除率下降，需减量并密切监测ACT
    • 临床优势：降低PCI术后出血事件发生率，不增加支架内血栓风险等
    • 优化给药策略：PCI术后高剂量延长治疗方案
    • 作用机制：特异性结合凝血酶催化位点和阴离子外结合位点
    • 适应症：急诊及择期PCI术中抗凝；特定患者的抗凝治疗
    • 使用方法、禁忌症及《指南》推荐级别：见表3
    • 不良反应：腰痛、恶心、头痛等
    • 合理用药：与阿司匹林联用需监测ACT和临床症状
  • 阿加曲班
    • 作用机制：抑制纤维蛋白形成和血小板聚集，抑制多种凝血因子活性
    • 适应症：严重肾功能不全和HIT患者的抗凝治疗
    • 使用方法、禁忌症及《指南》推荐级别：见表3
• 磺达肝癸钠：用法用量、禁忌症及《指南》推荐级别见表3
• OAC：未提及具体内容

特殊患者群体的术中抗凝管理

• 合并慢性肾脏病（CKD）患者
  • 特点：动脉粥样硬化进程加速，诊断困难，并存高缺血与高出血风险
  • 抗凝药物推荐剂量：见表4
• OAC患者
  • 长期华法林治疗者：术前通常不停用，术中用较低剂量肝素并调整剂量
  • NOAC治疗者：急诊PCI无需停药；择期PCI术前停药，术中抗凝选择及用药指导

长期抗凝治疗

• 华法林
  • 作用机制：竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶
  • 适应症：PCI术后合并AF、PE/DVT等情况
  • 使用方法、禁忌症及《指南》推荐等级：见表5
  • 不良反应：出血、恶心、呕吐等
  • 合理用药：监测INR，注意药物／食物相互作用，避免联用某些药物
• 达比加群酯
  • 作用机制：可逆性结合凝血酶纤维蛋白特异结合位点
  • 适应症：PCI术后合并非瓣膜性心房颤动、PE/DVT患者
  • 使用方法、推荐级别及禁忌症：见表5
  • 不良反应：出血、胃肠道不良反应、过敏反应
  • 合理用药：与某些药物联用时监测出血情况，不与某些药物合用
• 利伐沙班
  • 作用机制：高选择性直接Xa因子抑制剂
  • 适应症：PCI术后合并NVAF、PE/DVT患者
  • 使用方法、禁忌症及《指南》推荐级别：见表5
  • 不良反应：出血、脊柱／硬膜外血肿
  • 合理用药：根据肾功能和出血风险调整剂量，注意药物相互作用

PCI围手术期管理

PCI围手术期微循环障碍防治

扩张微循环药物

• 硝普钠
  • 循证：用于STEMI患者PPCI可改善血流、灌注及LVEF，降低再住院率
  • 机制：释放NO，激活sGC，升高cGMP，解除微血管痉挛
  • 适应：PCI术中微循环障碍、高血压急症、急性心力衰竭
  • 用法：冠状动脉内注射，每次50 - 200μg
  • 不良：剂量依赖性低血压、硫氰酸盐中毒
  • 要点：现配现用，避光输注；肾功能不全者监测血硫氰酸盐浓度
• 腺苷
  • 循证：较硝普钠更显著改善STEMI患者微循环，降低MACE风险
  • 机制：激活A2a受体，开放KATP通道，抑制血小板及中性粒细胞活化
  • 适应：PCI术中微循环障碍、PSVT
  • 用法：冠状动脉内弹丸注射，每次100 - 200μg
  • 不良：面色潮红、头痛等
  • 要点：慎用相关拮抗剂或增强剂，避免联用影响心脏传导药物
• 尼可地尔
  • 循证：改善心肌灌注，降低无复流等发生率及死亡率
  • 机制：双重激活鸟苷酸环化酶，开放KATP，扩张血管，抑制痉挛和聚集
  • 适应：PCI术中微循环障碍，术后难治性心绞痛
  • 用法：冠状动脉内注射2 - 4mg；术后口服5mg，tid
  • 不良：头痛、消化道症状等
  • 要点：禁与磷酸二酯酶 - 5抑制剂联用
• 维拉帕米
  • 循证：联合依替巴肽可预防无复流
  • 机制：抑制钙离子内流，扩张微循环
  • 适应：PCI术中微循环障碍、心绞痛、室上速
  • 用法：冠状动脉内注射每次100 - 200μg
  • 不良：低血压、心动过缓等
  • 要点：老年患者起始剂量减半，缓慢注射
• 地尔硫䓬
  • 循证：降低无复流等发生率及MACE风险
  • 机制：阻滞钙通道扩张微血管
  • 适应：PCI术中微循环障碍、心绞痛、室上速等
  • 用法：冠状动脉内注射每次200 - 400μg
  • 不良：水肿、头痛等
  • 要点：老年患者小剂量起始，联用β受体阻滞剂监测心率
• 肾上腺素
  • 循证：改善顽固性无复流患者血流，疗效优于腺苷
  • 机制：激动α/β受体，低剂量以β受体介导舒张为主
  • 适应：PCI术中微循环障碍合并低血压等
  • 用法：冠状动脉内注射100 - 600μg
  • 不良：心悸、高血压等
  • 要点：老年患者慎用

抗栓药物

• 特异性纤溶酶原激活剂
  • 代表：瑞替普酶、阿替普酶、重组人尿激酶原
  • 机制：选择性激活纤溶酶原，局部溶解血栓
  • 循证：可改善血流，降低血栓负荷
  • 应用：适用于血栓栓塞导致的顽固性无复流
• 替罗非班
  • 机制：阻断血小板GP IIb/IIIa受体，抑制聚集
  • 循证：冠状动脉内注射更有效改善灌注
  • 应用：PCI术中冠状动脉内推注或静脉维持

PCI术中心律失常管理

需识别的心律失常

• 室性：室颤、持续性VT、高危室早
• 室上性：AF/AFL、PSVT
• 缓慢性：窦性心动过缓、停搏、AVB

快速性心律失常紧急处理

• 原则
  • 撤出器械
  • 优先电复律
  • 清除造影剂
  • 呼吸支持
  • 药物辅助
• 常用药物
  • 胺碘酮
    • 机制：多通道阻滞，延长动作电位及不应期
    • 适应：电复律无效的VF/VT等
    • 用法：负荷量、重复追加、维持给药
    • 不良：低血压、静脉炎等
    • 禁忌：严重低血压等
    • 要点：纠正低钾血症后用药
  • 利多卡因
    • 循证：院内心脏停搏时ROSC率、生存率优于胺碘酮
    • 机制：Ib类钠通道阻滞剂，降低自律性
    • 适应：PCI术中VT、高危室早
    • 用法：负荷量、维持量给药
    • 不良：神经毒性、心动过缓
    • 禁忌：阿斯综合征等
  • β受体阻滞剂
    • 作用：降低交感神经兴奋性，降低VF风险
    • 制剂：注射、口服多种
    • 适应：快速性心律失常
    • 禁忌：急性失代偿性心衰等
  • 尼非卡兰
    • 作用机制：抑制钾通道，延长复极
    • 适应症：胺碘酮等无效的危及生命的 VT/VF
    • 静脉方案：负荷量 0.3mg/kg，维持量 0.4mg/(kg·h）
    • 不良反应：尖端扭转型室速等
    • 禁忌症：长 QT 综合征
    • 关键警示：禁止与胺碘酮联用

缓慢性心律失常处理

• 基础措施
  • 回撤导管至主动脉根部
  • 嘱患者用力咳嗽
• 药物治疗
  • 一线药物阿托品：剂量 0.5 - 1mg，总量 ≤ 3mg
  • 二线药物异丙肾上腺素：适用于阿托品无效的低位起搏点 AVB
• 器械支持
  • 临时起搏器植入：适用于药物无效的心动过缓或 AVB

PCI围手术期急性心力衰竭治疗

• 药物治疗
  • 利尿剂：袢利尿剂常用，如呋塞米、托拉塞米
  • 血管活性药物：根据 SBP 分层选药
  • 正性肌力药物：适用于低心排、低灌注等情况
• 非药物治疗
  • 呼吸支持：无创通气，根据情况选模式
  • 肾脏替代治疗：适用于药物无反应者
  • MCS：根据心衰类型及合并症选择

PCI术后其他药物治疗

• 血脂管理
  • 目标分层：高危、超高危等不同目标
  • 治疗路径：他汀为基础，必要时联合用药
• 神经激素阻断
  • 肾素 - 血管紧张素系统抑制剂：LVEF 低等患者用 ACEI 等
  • β 受体阻滞剂：控制静息 HR 在 55 - 60 次／分
• 中医药
  • 活血化瘀中药辅助治疗
  • 通心络、麝香保心丸有潜在作用

小结

• 抗凝个体化，优先 UFH 及依诺肝素
• 特殊人群调脂以中等强度他汀为基础
• 围手术期防治并发症
• 术后遵循 GDMT，探索中西医结合